僧帽弁閉鎖不全症の治療

 心臓病のお話・6回目・僧帽弁閉鎖不全症について

 

僧帽弁閉鎖不全症は犬の代表的な心臓病の一つです。これまでもこの病気を例にして血液の流れなどをお話してきました。

僧帽弁閉鎖不全症は左心房と左心室の間にある弁で、しまりが悪くなるので血液が逆流し、さまざまな影響が身体に発生してきます。

 

<僧帽弁の閉鎖が完全ではなくなるのはなぜ?>

二つの理由が考えられます。弁膜はパラシュートの傘に例えられることが多いのですが、この傘で円筒形の血液の通り道を開閉する感じです。閉鎖がおかしくなるのは、パラシュート素材の質感の変化があります。ほとんどはこのタイプです。厚ぼったくなり開閉の自由度がなくなるのです。もうひとつの原因は開口する辺縁の広がりで、既存のサイズが合わなくなっているということになります。

前者の質感の変化、というのは弁の障害によるものです。

加齢にともなって僧帽弁に粘液腫のような(厚ぼったくなる)変化が起こるのです。また心内膜炎によることもあります。炎症による腫脹(腫れ)です。「心内膜に細菌が付着しそこで増殖する」というと「心臓の中に細菌?」という驚きをいただきますが、実は歯周病からの細菌の侵入であると考えられています。外科的治療の際に千切れた僧帽弁の腱索を切除しこれを免疫学的に検査したところ、ここから歯周病の原因菌が検出されたそうです。実際、歯が悪い犬では僧帽弁閉鎖不全症がひどいなぁと感じます。

後者のサイズの変化というのは、別の心臓病(動脈管依存症や心室中隔欠損症、拡張型心筋症)によるもので、左心室が拡張したために弁周囲が広がり、閉じきれなくなるケースです。

 

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<病期の分類が世界的な規模で行われています>

僧帽弁閉鎖不全症は進行する病気。どの段階でどのように治療するのが最良なのか、世界の心臓病専門医たちが共同して大がかりな研究に取り組んでいます。国際的なレベルで統一基準があるこの病気は、病期分類に当てはめると世界の専門医たちが推奨する治療と同じものを、どこに居ても受けることができます。

これまでもNYHANew York Heart Association)やISACHCInternational Small Animal Cardiac Counsel:国際小動物心臓保健会議)が心機能を分類していました。現在はACVIMAmerican College of Veterinary Internal Medicine : 米国獣医内科学会)が2009年に出した「犬の慢性心臓弁膜疾患の診断および治療ガイドライン」がグレード分けの基準として使われ、これに沿った治療を行う病院が多くなっています。

 

<治療はいつから始めるのがよいか>

一般に病気というのはその病気を疑うような症状が出て、飼い主さんが病院に連れてきてくださり、そこで検査をして○○病であることが判明し、それに見合った治療が始まるわけですが、心臓病の場合は少し違うことが多いです。症状を飼い主さんが見つけて病院に来てくださるよりも、日々の診察で心雑音を見つけることが多いからです。心雑音があるからすぐに治療を始めなければいけない、ということはありません。この病気は徐々に進行していくわけですが、「心臓病のお話の2回目」でお話したように、最初は心臓の代償機構が働いていて、その時はまだ症状を出していません。症状は出ていないのだけれども、心臓が大きくなってきている時期。この頃から食事に気を使い、降圧剤を使うと良いでしょう、と大半の先生が考えています。

 

当院でお薬をおすすめするのは、心雑音から心臓の検査を行い、心臓が大きくなっているという確認が得られたときです。症状が出るまでは治療を始めなくてもよい、とする先生がいる中、症状が無くても心臓が大きくなっていれば治療をおすすめする理由は、飼い主さんも24時間ずっと犬につきっきりではないし、もしかすると留守の間には症状を出しているのかもしれないと思われるからです。

それから「検査はしなくていいから薬をちょうだい」と言われる飼い主さんもいらっしゃるのですけれど、心雑音だけで判断し、まだ心臓は大きくはっていない時期から投薬する必要はありません。検査は必要だから行うものなのです。

 

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<治療の考え方>

弱った心臓を動きやすく補助してやるのが基本的な治療法です。

食事面では低ナトリウム食をお願いします。もし味付きの食事をしていたのであれば、徐々に低塩から無塩の食事にしていくといいと思います。運動は病期により抑制レベルが変わりますが、徐々に運動をしない方向にしてください。坂道を止め、距離を短くし、やがては抱っこで目的地まで行って少し下ろしてもらって周辺をうろうろするくらいにしていくといいと思います。それから環境温度です。特に夏の暑さ、冬の冷え込みは症状をひどくさせるので、どうしてもご家族のご協力が必要です。

病院が参加する治療は内服薬の処方です。心臓病の場合、お薬は足し算です。病状が軽いうちは1種類のお薬で十分対応できますが、状態が進むにつれて、別のお薬を足し、組み合わせていかないと症状を抑えることができなくなります。心臓の薬を飲ませていても、心臓は悪くなります。病状のグレードが悪い方へ進んでしまっていたら治療を変える必要があります。処方を変えるポイントは心臓の検査です。

急性期の呼吸が苦しいときには酸素療法があります。家庭で使える動物用酸素室のレンタルもあります。病院では仕方なく酸素室でおとなしくしていても、ご家庭では静かにできない場合もありますので、早くから準備をしていても使いこなすことができない場合もあるでしょう。

 

慢性の進行性の病気の考えはどれも同じです。

愛犬が心臓病の終着駅に向かって電車に乗っていると考えてください。知らないうちにスピードが出ている急行列車に乗っているといけません。時折途中駅で下車し、今乗っている電車の種類を確認する作業が必要です。これが定期的な検査です。ときには車両点検も必要です。乗りごごちの悪い車両からグリーン車に乗せ換えてやらなければQOLが低い生活になってしまうからです。定期検査で現状を確認し、常にゆっくりスピードの特別車に乗せてやれるようにします。

心臓の薬を飲ませていても、心臓は悪くなります。でも飲ませなかった場合に比べると、症状を出すまでの期間や心臓が原因で亡くなるまでの期間は延長させることができます。好ましくない症状を抑え、QOLの高い生活を犬に提供してやることができるのも治療をすればこそです。治療はむやみに命だけを長くするものではありません。

また病期に合っていない薬の投与は「治療をしているぞ」という飼い主さんの満足にしかなりません。ときどきのチェックで最良の薬を選択しなければ旧型の特急車両に乗っているのも同じです。定期検査は必要です。

 

僧帽弁閉鎖不全症は物理的に閉じなくなった弁が原因ですから、物理的にこれを治す(外科手術)のが根本的な治療になります。どうしてもこの苦しい状況から解放してやりたい、と思われるのも優しい飼い主ごころです。外科的な処置を希望される場合は、専門病院をご紹介します。

 

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<処方するお薬の代表的なもの>

ACE-阻害剤

古い研究ですが、1999年にThe Bench Study Group による発表で、慢性心不全の犬にACE阻害剤を与えた群は与えられなかった群に比べ治療開始からの生存率が大きく上回るという結果が出ました。その後も2007年のAtkins先生、2008年のPouchelon先生の発表でも同じような結果が出ています。

最初に処方するのはこの薬です。末梢血管を広げるので心臓が無理をしなくても血液が流れやすくなります。心臓内に貯留している血液を血管の方へ移動させると、大きくなっていた心臓が小さくなります。細かった血管を広げるため血圧を下げる効果や、循環が改善されるので腎臓を守る効果もあります。(投与開始直後は一時的に軽度の高窒素血症が現れることが知られています。しかし長期でみた場合腎保護作用があり、水和状態が崩れない限り腎疾患でも使用されている薬です。)

 

ピモベンダン

2008年にオーストラリア、カナダ、ヨーロッパの11カ国28施設で行われたQUEST試験で、僧帽弁閉鎖不全症の犬の生存期間に対するピモベンダンの効果はACE阻害剤に勝る生存期間の延長が得られることが発表されました。またVET SCOPE試験はヨーロッパ5カ国11施設で実施された研究ですが、これにより僧帽弁閉鎖不全症に三尖弁閉鎖不全が併発した犬もこの薬で生存期間が延長することが明らかになりました。現在も大規模なEPIC studyがなされています。最終報告は2016年ころになるだろうと言われていて、新たな発見や効果が出てくるかもしれません。

ACE阻害剤だけでは効果が不十分になって、咳などの臨床症状が出てきたら、こちらの薬も追加処方します。(軽症のうちの投与開始はかえって良くないという研究結果も出ているため初期にはこの薬は処方していません。)血管拡張の作用に加え、心筋の収縮力を強める強心作用があります。

この薬でQOLが改善されること(症状の緩和)、生存期間が延長されること、肺水腫の再発が抑えられることが認められています。

 

利尿薬

尿の産生を促し、滞っている血液から尿へ水分を移動させることで、心臓のサイズを小さくすることができます。腹水や胸水、浮腫など、体内の自由水を尿にし、水和をコントロールするのにも使います。投与後の排尿作用が強く、研究するまでもないくらいなので、この薬に対する大規模な実験はありません。体内の水分が尿になって出すぎてしまうと腎臓を傷めてしまいます。定期的な腎臓のチェック(血液検査)が必要なのはこのためです。個体により、またその時の病状により、最適な投与量を適時変更していきます。特に肺水腫が発生した場合は必ず使用しますが、長期にわたって使っていると効果が薄れてくることがあります。

 

その他

上記の薬で安定しているうちは良いのですが、さらに心臓は悪化し、これらの薬だけではうまくいかなくなってしまうことがあります。肺高血圧症が発症するなどの難治性の僧帽弁閉鎖不全症では、これまでの薬を増量したり、気管支拡張薬や別のタイプの強心薬、動脈血管拡張薬などを使用します。

 

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<とても大切なこと>

インターネットで検索するとグーグル先生がなんでも答えを出してくれ、お手軽に診断できてしまいます。またそれに対する治療薬も違法かどうかはさておき、手に入れることもできます。困った時にも簡単に質問に答えてくれるサイトもあるし、同じ病気になった犬仲間もいてこれからの道筋を示すかのように細かなブログで教えてくれます。そうなるとできないのは検査だけで、病院が必要なのもそんなときだけ。また、検査をする病院はご近所の病院で、そのデータをもとに考えてもらうのは別の病院だったりしていますね。これはとても極端な話で、今、ハートでこんなことが起こっている、という話ではなく、ネットでこれに似たような愛犬家の方たちをお見受けしました。病気の犬を守りましょうという同じ目的を持っているのに動物病院と飼い主さんがこんな希薄な関係で良いのでしょうか。

心臓病に限らず、進行性の病気では行きつく先に必ず虹の橋があります。そこまでの道のりを、愛犬に苦しい思いをさせぬよう、飼い主さんにはこころ穏やかに過ごしてもらえるよう時間を共有するのがホームドクターの役割だと思っています。私も含め、ジェネラリストはスペシャリストに比べ頼りない面も多いのでしょう。しかし何らかの病気と診断された後にインターネットで概要を調べるのは獣医師からの不十分な情報を補うのに良いかもしれませんが、全く診察もない状態で調べものばかりしていると極端な思い込みが発生している場合があります。心配なことは目の前に居る獣医師に投げかけるのが一番よいのではないでしょうか。私たちは愛犬のためにできる「もっと良いこと」を探すお手伝いもさせていただきます。

 

 

 

 

さて、僧帽弁閉鎖不全症の他にも心臓病はたくさんありますが、今回の心臓病関連はこの辺で一旦おしまいにします。

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ジャンル : ペット

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コメントだけさせて下さい

突然すみません
心臓弁膜症のマルチーズを飼ってます。
グレードは5だそうです。
1年くらい前から薬を飲んでいましたが
先日、呼吸数の異常に気付き、救急センターにて肺水腫との診断を受けました。
高濃度酸素室を用意し
かかりつけの獣医さんから薬を5日分足して貰い落ち着いた様に見えましたが
呼吸数だけが40を切らず
とても気になっていました。
しかし先生はその事に対して何も言ってくれずレントゲンや血液検査もせず
とにかく酸素室に入れて置きなさいとの事でした。
私は、毎日毎日呼吸数ばかり測り
又、その事についてばかり調べる様になっていました。
3匹マルチーズが居る為
明らか呼吸数の異常が分かる事も有るのだと思いますが、その事に執着してしまい
色んな記事に振り回される自分がいました。
こんな事になり初めて自分がペットなどを飼う資格が無い事も知りました。
恐怖か何なのか自分でも分からず
自身も動悸を感じ満足に寝る事も出来ないくらいになってしまいました。
意を決し、かかりつけの獣医さんに、もう一度だけ聞いてみようと勇気を振り絞り
どんなに安静にしていても呼吸数が40を切る事が無いのですが、まだ肺に水が残ってる様な事は無いのでしょうか?
と尋ねて見ました。
返って来た言葉は、
そんな事は無い!
いつ、どうなってもおかしく無い状態やからや…でした。
私の救いの言葉を求めたい気持ちは無駄に終わり呼吸を楽にしてやる方法が無くなった事に愕然としました。
そのまま1番したく無かった事…別の動物病院へ相談に行ってしまっていました。
本当はレントゲンも病院に行く事も
心臓の悪い子には良くない事は分かっていましたし
ずっと先生を信頼して任せる事が大事だとも思っていたので自分を責めながらでした。
診る事は診ますが私が診て改善されるかと言う保証は有りませんよとの事でしたが
もちろん私は診て頂ける事に安堵しました。
結果、やはり肺に水が溜まっていました。
それから利尿剤を朝晩飲ませ
30回くらいまで戻り
心無しか元気にもなった気がします。
しかし、今日こちらを覗かせて頂いたのは
再び呼吸数が多いからです。
全部読ませて頂きました。
多分、さらにさらに悪く…の手前なのかも知れません。
多頭飼いなので、出来るだけ興奮させ無いように静かに静かに過ごせる様に努力しながら毎日野菜やササミを煮たり…

多分…私は自分だけが可愛いのだと思います。最期を迎える事が、全く受け入れれない自分が怖いのです。
誰にも、この想いを言えず
ただただ頑張って毎日を過ごす
この子が苦しむ所を見たく無いとか
そんな事ばかり1日中考えてしまってます。
どうやって現実を受け入れれるのか
まだ頑張っているのに…自分を守る態勢に入ってる自分が嫌でたまらず
コメントをさせて頂きました。
問いかけに対して先生に説明して頂けると言う事は本当に飼い主のケアにもなり
ありがたい事です。
元のかかりつけ医の先生が
看護師さんに怒鳴りつけておられる所を
最初に見てから聞きたい事も聞けなくなってしまった状況や
うまく話せないと思い込んでしまってる自分…色んな事が、この子を悪化させてしまったのかも知れません。

自分の想いだけをコメントとして
書き込む事を お許し下さい。

Re: コメントだけさせて下さい

ひとんこさま

お辛い思いや、優しい思いや、いろいろなお気持ちがひしひしと伝わってきました。じ~んと涙です。
急性の肺水腫は乗り越えられたでしょうか、それとも。。。

僧房弁閉鎖不全症は弁が物理的に整わなくなっているからおかしくなっている状態であるのに、それを外科的に整えるのではなく、動きの悪くなっている心臓を内科的に補助しようという治療をしています。不具合のある部分を交換せずに大事に使っている家電だとしたら、いかがでしょうか。それは進行していき、必ずお薬では追いつかなくなるわけです。

私たちも日常の診療で「今やっておきたい治療のこと」はお話しするのに、いつかおとずれる「治療の先にあること」には目を向けず、いよいよの時にいきなり「今が危ないとき」と伝えてしまうのかもしれません。猛反省です。

生存期間に関する研究がありまして、症状を出している僧房弁閉鎖不全症の犬で(あるお薬の投薬なしの場合)1年後に生きている犬の割合はたったの23.2%です。投与があっても37.1%。悲しいですね。

どうかご自身をお責めになりませんように。治療の成功に導けなかった原因は病状であれこそすれ、おうちの方にはありません。むしろ、高齢になったから罹患する病気ですから、そこまで上手に飼育してくださったこと、また手厚く看病してくださったことに感謝です。




僧帽弁閉鎖不全症

先生のお書きになられた事。何回も何回も読ませて頂いています。今年の8月にいつもと様子が違うなと思い掛かりつけの病院に連れて行きました。
「いつもと違い元気が無いんです。24時間クーラーを付けていて部屋は涼しいのにハアハア言って夜も余り寝ません。ご飯もおやつも余り食べません。」と言いましたらヘルニアが有るからその痛みだと思いますのでレントゲンを撮りますと言われ、レントゲンにも特に異常は無いので痛み止めの注射をしてもらい帰宅しましたがやはり同じでしたので、月曜日から木曜日まで4日間、同じ様に訴えて病院に通いましたが注射をして帰されるだけでした。月曜日にレントゲン、水曜日にもレントゲンを撮りました。そして木曜日に大きい設備のある病を紹介されレントゲン画像を持参し検診に行きました。
そこで言われたのが先ず触診のみでヘルニアの痛みでは無いです。この仔心臓ですよ心臓中心の検査をしますと言われました。レントゲン撮影の結果、急性の僧帽弁閉鎖不全症、腱索断裂、肺水腫になってると言われ肺水腫の治療の為、五日間入院しました。退院後数回通院しましたが毎回先生がかわり、その度、薬の飲む量を変えられたり違う事をいわれたり、車で高速に乗り1時間半もかかる事もありで、家族に今までの掛かりつけの病院に通うのがうちのマルチーズには一番だと説得され掛かりつけの病院に戻しましたが、掛かりつけの病院の先生いわく、この仔にとって病院に来る事自体ストレスになり心臓に悪いから月に1回から1ヶ月半に1回だけの通院にしましょうという事になりました。今、利尿剤にピモベハート、ニトロ、エナカルドを投薬中です。病院からは今日明日どうなってもおかしく無い。生命力が強くても半年無理だと思いますので家でゆっくり看てあげて下さいと言われ半分見捨てられた様な気持ちですが、やはり先生のお考えも同じですか?
残された時間は僅かなのでしょうか?
この治療で間違いはないのでしょうか?

今、安静にしていても発作で倒れたり時々します。食欲は全くありません。ほとんど食べず毎日試行錯誤の繰り返しです。元気もなく寝てる事が多いです。
どうかアドバイスをお願い致します。

マルチーズ 女の子、13歳です。

Re: 僧帽弁閉鎖不全症

こんにちは。
不安な毎日をお過ごしのこと、文章からひしひしと伝わってまいりました。
僧帽弁閉鎖不全症で肺水腫を伴うほどの段階では、
さぞかし愛犬も苦しいのではないかと思います。

ただ、緊急入院からかかりつけ医へお戻りになれたことや
かかりつけ医の次回再診日が1か月または1か月半というのは
うまく肺水腫を切り抜けられた結果なのかもしれませんね。

心臓がうまく動かないと、腎臓の働きもそれに伴って悪化してしまいます。
刻々と状態が変化するときは利尿薬の投与量も1日で(半日でも)変更します。
身体検査や血液検査などで心臓と腎臓のバランスその他を細かくチェックし、
処方した薬に対する評価もまめに行いすが、
安定期に持ち込めたら再診期間を徐々に延長させていきます。

今の様子をかかりつけの先生が「安定期」と評価したのか
いつどのような状況に陥っても不思議ではない状況にあると評価したのか
はっきり分かりませんが、食事量が進まないことと平行して
高窒素血症は不安要素になります。
ここは短いスパンでも評価していただくとよろしいのではないでしょうか。

このような状況の中、投薬ひとつとってみてもなかなか困難かもしれませんね。
高窒素血症がクリアされていれば、処方されているどのお薬も
心臓を楽に動かしてあげるために必要なお薬なので
だましながらも頑張って投薬してください。

食事も同様です。
しんどいときにのどを通す物も限られるでしょうが、
「低塩」食に限らず、ご本人の好まれる物をいろいろ試してみてください。
薬局には「人用」ですが、高カロリーゼリーなどもいろいろな風味の物があります。
フルーツ味が多いですが、プリン味などもあります。
また犬用でも、いわゆる胃瘻用チューブから補給できるリキッド栄養剤があり、
味に好みがあるとは思いますが、これらを使えるとハンドメイドよりも
食べなかったときのがっかり感は少なくて済むのかなぁとも思います。

なんか、言うだけでお役に立てなくてすみません。
無理せず、頑張ってください。
すでに頑張られているのに、こういうのもはばかられます。
月並みですが、陰ながら応援させていただきます。

ハート動物病院 すぎた

こんなにも早くにコメントを頂き驚きと感謝の気持ちで一杯です。
早速、高カロリーゼリーを明日にでも購入してみます。
二重投稿になっていましたらお許し下さい。取り急ぎお礼を言いたく投稿しましたがすぐに反映されてないようでしたので再投稿させて頂きました。
プロフィール

ハート動物病院

Author:ハート動物病院
ハート動物病院です。
〒445-0062
愛知県西尾市丁田町杢左51-3
TEL/0563-57-4111
オフィシャルサイト:http://www.heart-ah.com/

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